Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче дубликата сертификата на областной материнский (семейный) капитал
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество)
1. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Место рождения _____________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
3. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(наименование, номер и серия
___________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________.
Прошу выдать мне дубликат сертификата на областной материнский
(семейный) капитал взамен испорченного, утраченного сертификата на
(нужное подчеркнуть)
областной материнский (семейный) капитал, выданного "___" _________ 20__ г.
на основании решения ______________________________________________________
(наименование уполномоченного органа исполнительной
___________________________________________________________________________
власти Смоленской области в сфере социальной защиты населения)
от "___" ______________ 20__ г. N ___, в связи с __________________________
(указывается дата и номер решения)
___________________________________________________________________________
(указываются причины порчи или утраты сертификата)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________