Форма
В отдел (сектор) социальной защиты населения Департамента__________________________________________________________________
от гражданина (ки) _______________________ .
Номер домашнего телефона _______________ .
Номер рабочего телефона _________________ .
Номер контактного телефона ______________ .
Заявление
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:
№ | Фамилия, имя, отчество | Степень родства | Число, месяц, год рождения | № паспорта, кем и когда выдан | Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций) |
1. | заявитель | ||||
2. | |||||
3. | |||||
4. | |||||
5. | |||||
6. | |||||
7. |
в настоящее время проживающим в жилом помещении по адресу: и перечислять субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг _________________________________________________________ .
2. Тип жилья: муниципальный жилищный фонд, государственный жилищный фонд, частный жилищный фонд (нужное подчеркнуть).
3. Мною представлены документы и копии документов в количестве ____шт.
4. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердого топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и в случае изменения обстоятельств, влияющих на предоставление субсидии (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи), представить документы в течение 30 дней после наступления этих обстоятельств.
5. С установленными правилами предоставления субсидий, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, а также приостановления и прекращения предоставления субсидий ознакомлен и обязуюсь их выполнять.
6. Я даю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование и передачу) персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных". Ознакомлен(а), что могу отказаться от обработки моих персональных данных, подав соответствующее заявление в отдел (сектор) социальной защиты населения.
7. Дополнительно сообщаю ________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________ /___________________/
(подпись заявителя) (фамилия)
"_____"_________________ 20___года.
(дата)
Заявление и документы в количестве _______ шт. приняты и зарегистрированы №________
________________________________________ /___________________/
(подпись должностного лица) (фамилия)
"______"_________________ 20___года.
(дата)
Дело сформировано
________________________________________ /___________________/
(подпись должностного лица) (фамилия)
"______"_________________ 20___года.
(дата)
Дело проверено
_________________________________________ /___________________/
(подпись должностного лица или (фамилия)
руководителя уполномоченного органа)
"______"_________________ 20___года.
(дата)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
(линия отрыва)
Заявление и документы гр.______________________________________________
приняты___________________ и зарегистрированы № __________________________
(дата) (подпись специалиста, принявшего документы)