(введено постановлением Администрации Смоленской области от 19.02.2018 N 77; в ред. постановления Правительства Смоленской области от 09.04.2024 N 245)
Форма
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
г. Смоленск "___" ____________ ____ г.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" я, ___________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________
__________________________________________________________________________,
(индекс и адрес места регистрации согласно паспорту)
паспорт серия ______ N ___________, выдан _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(орган, выдавший паспорт, и дата выдачи)
даю согласие на обработку моих, несовершеннолетнего лица (нужное
подчеркнуть) персональных данных, предусмотренных Положением о стипендиях
Правительства Смоленской области деятелям культуры и искусства, творческой
молодежи и юным талантам Смоленской области.
Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в
течение неопределенного срока. Согласие может быть отозвано мною, законным
представителем несовершеннолетнего лица в любое время на основании моего
или законного представителя несовершеннолетнего лица письменного заявления.
"___" ___________ 20__ года _______________/_____________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
Примечание. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц заполняют и подписывают их законные представители.