Я, __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий (ая) по адресу:
__________________________________________________________________,
(область, город, улица, дом, квартира)
телефон домашний _________________, служебный _____________________
паспорт __________________________________________________________ .
(либо другой документ, удостоверяющей личность, серия, номер, кем и когда выдан)
Прошу предоставить мне (моей семье) субсидию на оплату жилья и коммунальных услуг.
Вместе со мной по указанному адресу постоянно проживают и зарегистрированы в соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О праве граждан Российской Федерации на свободу передвижения, выбор места пребывания и жительства в пределах Российской Федерации" следующие лица:
N п/п | Ф.И.О. всех членов семьи | Дата рождения (число, месяц, год) | Гражданство | Степень родства |
Раздельно проживают члены моей семьи:*
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения (число, месяц, год) | Гражданство | Степень родства |
*- указываются раздельно проживающие состоящие в браке родители (усыновители), одинокий родитель (усыновитель) и их несовершеннолетние дети, а также супруги
Жилым помещением я и члены моей семьи владею (ем) и пользуюсь (емся) на основании _________________________________________________
(указать наименование, N, дату документа)
Доход семьи за 3 последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления (указываются все источники и суммы доходов, получаемых каждым членом семьи в соответствии с Перечнем видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для оказания им государственной социальной помощи, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 20 августа 2003 года N 512):
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Сумма дохода (руб.коп.) |
С Перечнем видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и одиноко проживающего гражданина для оказания им государственной социальной помощи, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 20 августа 2003 года N 512 ознакомлен (а).
Других доходов, кроме подтвержденных прилагаемыми документами, не имею (семья не имеет).
Я и члены моей семьи даю (ем) разрешение налоговым и таможенным органам на предоставление сведений о моих доходах, принадлежащем на праве собственности имуществе в уполномоченный орган __________________________________________________________________,
(полное наименование уполномоченного органа)