4.1. Фонд финансирует страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по подушевым нормативам, дифференцированным для каждой страховой медицинской организации по половозрастному признаку застрахованного ею населения, определяемому в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования Вологодской области, утвержденным постановлением Губернатора области от 2 февраля 2001 года N 159.
4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается на основе Типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования как приложение N 1 к Типовым правилам обязательного медицинского страхования, и регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации.
Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме.
4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы ОМС она обращается в Фонд за субвенциями.
При установлении Фондом объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в соответствии с Положением о порядке предоставления субвенции страховым медицинским организациям, утвержденным Правлением Фонда.
При установлении Фондом необоснованности получения субвенции или ее использования страховая медицинская организация возвращает Фонду необоснованно полученную субвенцию и уплачивает штраф в размере не ниже необоснованно полученной (необоснованно использованной) субвенции.
4.4. При установлении Фондом нарушений страховой медицинской организацией требований настоящих Правил в части оплаты медицинской помощи застрахованным Фонд в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф.
4.5. Страховые медицинские организации, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, обязаны предоставлять Фонду сведения:
-о застрахованных гражданах в порядке, установленном Положением о Едином регистре застрахованного населения Вологодской области в системе обязательного медицинского страхования;
-о количестве и составе застрахованных;
-об объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при выполнении Программы ОМС;
-о размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям;
-данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию;
-другую необходимую информацию.
Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.
4.6. За просрочку исполнения Фондом обязательств по перечислению средств страховой медицинской организации в соответствии с условиями договора о финансировании обязательного медицинского страхования, Фонд (при наличии вины) уплачивает страховой медицинской организации пени за каждый день просрочки в размере, который устанавливается договором.
4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования должны размещаться страховыми медицинскими организациями на отдельные счета и использоваться в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях на:
- оплату медицинских услуг;
- формирование резервов;
- оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, в том числе, формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв.
4.8. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы ОМС.
Норматив расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию устанавливается в процентном отношении к объему финансирования Фондом страховой медицинской организации. Норматив расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию для страховых медицинских организаций утверждается Правлением Фонда.
4.9. Фонд устанавливает порядок формирования и использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для предстоящей оплаты медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров обязательного медицинского страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному населению в объеме и на условиях Программы ОМС.
4.9.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.
4.10. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования, и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.
4.11. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования, Фонд вправе обратиться в Министерство финансов Российской Федерации с представлением об установленных нарушениях законодательства и приостановить финансирование данной страховой медицинской организации.