ПРАВИТЕЛЬСТВО ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 01 декабря 2003 года N 1100

О ПРАВИЛАХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ТЕРРИТОРИИ ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

{Изменения и дополнения:

Постановление Правительства области от 17.01.2005 N 23;

Постановление Правительства области от 18.07.2005 N 720;

Постановление Правительства области от 21.07.2006 N 693;

Постановление Правительства области от 04.06.2007 N 677;

Постановление Правительства области от 29.12.2008 N 2551}

В целях реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"

Правительство области ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации на территории Вологодской области (прилагаются).

2. Постановление вступает в силу с 1 января 2004 года.

По поручению Губернатора области

первый заместитель

Губернатора области Н.В.Костыгов

ПРАВИЛА обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации на территории Вологодской области

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации на территории Вологодской области (далее - Правила) разработаны в соответствии с Законом Российской Федерации \" О медицинском страховании граждан в Российской Федерации\", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, другими нормативными правовыми актами Российской Федерации и Вологодской области.

1.2. Гражданам Российской Федерации в соответствии с законодательством гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Вологодской области территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи.

1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Лица, не имеющие гражданства, имеют такие же права и обязанности в системе обязательного медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации.

Иностранные граждане, постоянно проживающие в Российской Федерации, имеют такие же права и обязанности в системе обязательного медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации, если международными договорами не предусмотрено иное.

Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

1.4. При обязательном медицинском страховании населения Вологодской области страхователями являются:

-для неработающего населения (детей, учащихся и студентов дневных форм обучения, пенсионеров, зарегистрированных в установленном порядке безработных, других категорий неработающего населения, состоящих на регистрационном учете по месту жительства на территории Вологодской области ) - орган исполнительной государственной власти области в сфере здравоохранения ;

-для работающего населения - организации, индивидуальные предприниматели и иные лица, круг которых определяется законодательством Российской Федерации о налогах, зачисляемых в фонды обязательного медицинского страхования.

1.5. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица при условии, что они:

-являются коммерческими организациями с любыми формами собственности, предусмотренными законодательством Российской Федерации ;

-обладают уставным капиталом в размере, установленном законодательством Российской Федерации;

-имеют лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием ;

-организуют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях.

Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

1.6. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово - кредитным учреждением, образованным для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования, выравнивания финансовых ресурсов на его проведение на территории области, обеспечения всеобщности обязательного медицинского страхования, достижения социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования.

Фонд действует на основании Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1 и в соответствии с законодательством Российской Федерации и Вологодской области.

2. Взаимоотношения Фонда со страхователями

2.1. Страхователи работающего населения производят уплату средств на обязательное медицинское страхование в порядке, установленном Налоговым кодексом Российской Федерации и другими актами законодательства о налогах и сборах.

2.2. Страхователь неработающего населения производит уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-I и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров-Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018.

2.3. Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и установленных отчислений от налогов за работающих должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Программы ОМС.

3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации определяются договором обязательного медицинского страхования.

Договоры обязательного медицинского страхования должны соответствовать действующему законодательству Российской Федерации, Типовым правилам обязательного медицинского страхования, типовым договорам обязательного медицинского страхования, настоящим Правилам.

3.2. Договор обязательного медицинского страхования заключается на срок не менее, чем один год.

3.3. Договор обязательного медицинского страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС.

3.4. Максимальная ответственность страховой медицинской организации по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора ) не определяется.

3.5. Договор обязательного медицинского страхования может быть расторгнут сторонами по основаниям, предусмотренным законодательством Российской Федерации, договором, а также в случаях расторжения договора о финансировании между страховой медицинской организацией и Фондом.

4. Взаимоотношения Фонда и страховых медицинских организаций

4.1. Фонд финансирует страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по подушевым нормативам, дифференцированным для каждой страховой медицинской организации по половозрастному признаку застрахованного ею населения, определяемому в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования Вологодской области, утвержденным постановлением Губернатора области от 2 февраля 2001 года N 159.

4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается на основе Типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования как приложение N 1 к Типовым правилам обязательного медицинского страхования, и регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации.

Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме.

4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы ОМС она обращается в Фонд за субвенциями.

При установлении Фондом объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в соответствии с Положением о порядке предоставления субвенции страховым медицинским организациям, утвержденным Правлением Фонда.

При установлении Фондом необоснованности получения субвенции или ее использования страховая медицинская организация возвращает Фонду необоснованно полученную субвенцию и уплачивает штраф в размере не ниже необоснованно полученной (необоснованно использованной) субвенции.

4.4. При установлении Фондом нарушений страховой медицинской организацией требований настоящих Правил в части оплаты медицинской помощи застрахованным Фонд в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф.

4.5. Страховые медицинские организации, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, обязаны предоставлять Фонду сведения:

-о застрахованных гражданах в порядке, установленном Положением о Едином регистре застрахованного населения Вологодской области в системе обязательного медицинского страхования;

-о количестве и составе застрахованных;

-об объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при выполнении Программы ОМС;

-о размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям;

-данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию;

-другую необходимую информацию.

Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.

4.6. За просрочку исполнения Фондом обязательств по перечислению средств страховой медицинской организации в соответствии с условиями договора о финансировании обязательного медицинского страхования, Фонд (при наличии вины) уплачивает страховой медицинской организации пени за каждый день просрочки в размере, который устанавливается договором.

4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования должны размещаться страховыми медицинскими организациями на отдельные счета и использоваться в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях на:

- оплату медицинских услуг;

- формирование резервов;

- оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, в том числе, формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв.

4.8. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы ОМС.

Норматив расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию устанавливается в процентном отношении к объему финансирования Фондом страховой медицинской организации. Норматив расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию для страховых медицинских организаций утверждается Правлением Фонда.

4.9. Фонд устанавливает порядок формирования и использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для предстоящей оплаты медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров обязательного медицинского страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному населению в объеме и на условиях Программы ОМС.

4.9.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.

4.10. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования, и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.