"О референдуме в Вологодской
области"
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
___________________________________________________________________
(наименование референдума)
___________________________________________________________________
(наименование муниципального образования, где проводится сбор подписей)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума по вопросу (вопросам)
"_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________"
Инициатива проведения референдума выдвинута
________________________________________________________________________
Регистрационное свидетельство N _________, выдано " _____"
________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)
NN пп/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - день и месяц рождения) | Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, его заменяющем | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Подпись | Дата внесения подписи |
Подписной лист удостоверяю:
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
________________________________
(подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы:
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного представителя инициативной группы по проведению референдума)
_______________________________
(подпись и дата ее внесения)