(в редакции постановления Правительства
Вологодской области от 29.02.2016 N 170)
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат"
от ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные,
______________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия
_______________________________________________
представителя заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу возобновить выплату _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество
гражданина-доверителя, подопечного)
__________________________________________________________________________,
проживающему(ей) по адресу: ______________________________________________,
телефоны: раб.: ________________________, дом.: __________________________,
дополнительного материального обеспечения в соответствии с законом области
от 30 ноября 1999 года N 439-ОЗ "О дополнительном ежемесячном материальном
обеспечении лиц, имеющих особые заслуги перед Вологодской областью" на
основании _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать основание возобновления выплаты)
Выплату прошу производить через:
1) отделение почтовой связи __________________________________________,
2) кредитную организацию _____________________________________________,
(наименование)
счет N _______________________________________________________________.
"__"______________ 20__ г. _______________________
(подпись представителя)
"__"_______________ 20__ г. _______________________
(подпись специалиста)