(ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ)
Ф.И.О. ___________________________________________________________
Адрес фактического проживания (прописка)
__________________________________________________________________
Телефон, факс _____________________
Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________
Расчетный счет _______________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика ____________________________
Информация о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный N свидетельства) _______________________________________________
Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству) __________________________________________________________________
Фактически осуществляемые виды деятельности
Основные виды производимой в настоящее время продукции
__________________________________________________________________
Количество работающих по найму (по договору) ________________________
Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.) из них:
собственные средства ___________________
заемные средства ______________________
средства государственной поддержки____________________
Подпись
М.П.