ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем отзыв депутата
__________________________________________________________________
по ______________________ избирательному округу N _____ гражданина
Российской Федерации _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
родившегося ______________________ работающего ___________________
(число, месяц, год рождения) (место работы, должность)
проживающего в ___________________________________________________
(наименование населенного пункта)
NN п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения (в возрасте 18 лет число и месяц рождения) | Место жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Дата подписания | Подпись |
1. 2. |
Подписной лист удостоверяю: _________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
(Подпись и дата)