Заявление
от ___________________________________
______________________________________
Ф.И.О. полностью
Паспорт серии ________ N _____________
Кем выдан ____________________________
______________________________________
Когда выдан __________________________
Адрес: _______________________________
______________________________________
Дата рождения ________________________
Телефон (домашний, рабочий, мобильный)
______________________________________
______________________________________
Адрес электронной почты (E-mail),
на которую можно отправлять информацию
о ходе и результатах конкурса ________
______________________________________
Прошу перечислить средства поощрения за инновационную деятельность по номинации _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на мой лицевой счет N _____________________________________________________
в _________________________________________________________________________
наименование банка
ИНН банка _____________________________________________________________
КПП банка _____________________________________________________________
БИК банка _____________________________________________________________
Расчетный счет ________________________________________________________
Корреспондентский счет ________________________________________________
Подпись
Дата