Действующий

Об утверждении Порядка оказания поддержки малоимущим гражданам на установку приборов учета в Тверской области (с изменениями на 9 апреля 2024 года)



Приложение
к Порядку оказания поддержки малоимущим
гражданам на установку приборов учета
в Тверской области


(в ред. Постановлений Правительства Тверской области от 25.12.2020 N 686-пп, от 09.04.2024 N 129-пп)



___________________________________________________________________________

  (наименование государственного казенного учреждения Тверской области -

                  центра социальной поддержки населения)


                                 Заявление

                       о выплате компенсации затрат

                  на приобретение и монтаж приборов учета


От ________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

1. Адрес места жительства, контактный телефон: ____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование документа ______________________ серия _______ номер _________

кем выдан ___________________________________ дата выдачи _________________

номер СНИЛС (при наличии) _________________________________________________

3. Сведения  о  представителе   заявителя   (в  случае   подачи   заявления

представителем заявителя):

___________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование документа ______________________ серия _______ номер _________

кем выдан ___________________________________ дата выдачи _________________

5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

___________________________________________________________________________

                   (наименование документа, дата выдачи)

6. Сведения о членах семьи (при наличии) заявителя:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

(при наличии)

Пол

Реквизиты документа, удостоверяющего личность (паспорта/ свидетельства о рождении)

Число, месяц, год рождения

Гражданство Российской Федерации (да/нет)