Действующий

О реализации Закона Тверской области "О регулировании отдельных вопросов добровольной пожарной охраны в Тверской области" (с изменениями на 9 апреля 2024 года)



Приложение 1
к Порядку выплаты единовременных
компенсаций в случае получения увечья
     (ранения, травмы, контузии) или заболевания
работником добровольной пожарной охраны,
добровольным пожарным, а также в случае
его гибели либо смерти в связи с тушением
пожаров, проведением аварийно-спасательных
работ, спасением людей и имущества
при пожарах и оказанием первой
помощи пострадавшим


(в ред. Постановлений Правительства Тверской области от 25.12.2020 N 686-пп, от 09.04.2024 N 129-пп)



___________________________________________________________________________

  (наименование государственного казенного учреждения Тверской области -

                  центра социальной поддержки населения)


                                 Заявление

                   о выплате единовременной компенсации


От ________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)


1. Адрес места жительства, контактный телефон: ____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование документа ______________________ серия _______ номер _________

кем выдан ___________________________________ дата выдачи _________________

номер СНИЛС (при наличии) _________________________________________________

3. Сведения  о  представителе   заявителя   (в  случае   подачи   заявления

представителем заявителя):

___________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование документа ______________________ серия _______ номер _________

кем выдан ___________________________________ дата выдачи _________________

5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

___________________________________________________________________________

                   (наименование документа, дата выдачи)

6. Прошу выплатить единовременную компенсацию в связи с:

1) получением увечья  (тяжелого либо легкого)  (ранения, травмы,  контузии)

или заболевания,  явившегося основанием  для прекращения трудового договора

по  инициативе  работодателя   с  освобождением   от  замещаемой  должности