От _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя)
Документ, удостоверяющий личность, _____ N ____________ выдан __________________________________________________________________
(когда)
__________________________________________________________________
(кем)
Адрес ____________________________________________________________ (полный адрес места жительства)
Контактный телефон _______________________________________________
Прошу произвести выплату единовременного пособия в соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей".
Выплату прошу производить через _________________________________
_______________________________________________________________________ (номер почтового отделения либо наименование и номер лицевого счета в иной финансовой организации)
"____"__________________ ______ г. _____________________
(подпись)
Примечания:
1. Сведения указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность).
2. В случае подачи заявления через законного представителя или доверенное лицо в заявлении дополнительно указываются фамилия, имя, отчество, почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) законного представителя (доверенного лица), наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность законного представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица), и дате его выдачи, наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица), и дате его выдачи.
(оборотная сторона)
Перечень представленных документов
(заполняется специалистом)
Заявление_____________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Документ, удостоверяющий личность, ___________________________
__________________________________________________________________
Документы, подтверждающие принадлежность к категории граждан, имеющих право на назначение и выплату единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, и ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, в соответствии с федеральным законодательством
_________________________________________________________________
(перечислить, какие именно)
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Иные документы