О предоставлении субсидии из областного фонда софинансирования расходов на реализацию расходных обязательств муниципальных образований Тверской области по капитальному ремонту и ремонту автомобильных дорог местного значения

Раздел 1.  Сведения об объекте

Наименование объекта

Местонахождение

Срок реализации по проекту

Вид работ

Источники финансирования

Средства областного фонда софинансирования расходов -_______  тыс. рублей.
 Средства муниципального бюджета -_________ тыс. рублей.

Наличие объекта в программе развития улично-дорожной сети муниципального образования Тверской области, дата и номер документа об утверждении

Раздел 2. Сведения о проектной документации

Дата и номер документа об утверждении проектно-сметной документации, кем утверждена

Стоимость по утвержденной проектно-сметной документации в ценах ____квартала 20___года

Проектная организация, дата и N договора

Организация, выдавшая экспертное заключение, его дата и N

Дата и N приказа, утверждающего положительное экспертное заключение

Источники финансирования разработки проектной документации

Раздел 3.  Сведения об участниках

Генеральная подрядная организация в предыдущих финансовых годах, дата и номер контракта

Источники финансирования строительно-монтажных работ

Авторский и технический надзоры в предыдущих финансовых годах, дата и номер контрактов

Раздел 4.  Сведения о стоимостных показателях объекта, тыс. руб. (заполняется в соответствии с формой 5 приложения 5 к конкурсной документации)

Наименование показателей

Стоимость по проектно-сметной докумен-тации

Выполнено на 01.01. текущего финансового года

Подлежит выполнению до конца работ

в том числе:

Всего

в том числе в предыдущем финансовом году

в текущем  финансовом году

в последующие годы

Основные фонды

Капвложения, всего

в том числе:

Затраты подрядчика, всего

Затраты заказчика, всего

Раздел 5.  Сведения о натуральных показателях объекта

Ввод мощностей

По проектно-сметной докумен-тации

Выполнено на 01.01. текущего финансового года

Подлежит выполнению до конца работ

в том числе:

Всего

в том числе в предыдущем финансовом году

в текущем  финансовом году

в последующие годы

км

пог.м.

Глава муниципального образования  _______________  Подпись

Печать  ____________  Дата

Расчет

стоимости объекта капитального ремонта и ремонта автомобильной дороги местного значения

Заказчик:

Наименование объекта:

Наименование затрат

Стоимость по проектно-сметной документации

Выполнено на 01.01. текущего финансового года

Стоимость остатка работ в ценах текущего финансового года  (К ____)

1-й планируемый год  план 20___ г
 в ценах 20____ г.,
  с К_____

2-й планируемый год  план 20___ г
 в ценах 20____ г.,
  с К_____

3-й планируемый год  план 20___ г
 в ценах 20____ г.,
  с К_____

Стоимость в ценах соответствующих лет

1

2

3

4

5

6

7

8

Стоимость всего

в том числе:

Затраты подрядчика

Затраты заказчика, в том числе

восстановление трассы

затраты по отводу земель и оформлению прав на них

компенсационные выплаты

технический надзор

проектная документация

экспертиза

авторский надзор

непредвиденные расходы

1866,53

Примечания:

1. К - коэффициент-дефлятор на соответствующий планируемый год проведения работ.

2. При долгосрочном планировании стоимость работ по каждому году определяется с учетом коэффициента-дефлятора на соответствующий год проведения работ.

Глава муниципального образования  _______________  Подпись

Печать  ____________  Дата