Недействующий

О стандарте государственной услуги "Предоставление ежемесячной денежной выплаты на содержание детей в приемных семьях и оплата труда приемных родителей"

Приложение 3
к стандарту государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной выплаты
на содержание детей в приемных семьях и оплата
труда приемных родителей"

Начальнику территориального отдела социальной защиты населения _____________района Тверской области

от _______________________________

__________________________________,

проживающего(ей) по адресу:

______________________________________________________________________________________________________

Паспорт: серия______N _____________

Кем и когда выдан__________________

______________________________________________________________________________________________________

ИНН:_____________________________

Страховое пенсионное свидетельство: __________________________________

Телефон _________________________

Заявление

Прошу назначить денежные средства на содержание ребенка и оплату труда в соответствии с договором о передаче ребенка (детей) на воспитание в семью N _______ от "___"___________200_ года на:

N
 п/п

Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)

Число, месяц и год рождения ребенка (детей)

1

2

3

4

Прошу перечислять денежные средства на содержание ребенка(детей) и оплату труда на:

__________________________________________________________________.

(номер почтового отделения или номер счета и отделения кредитного учреждения либо иной организации, с которыми территориальным отделом социальной защиты населения заключены соответствующие договоры)

Обязуюсь известить не позднее чем в 10-дневный срок территориальный отдел социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров выплат или их прекращение.

"____"_______________200__г. Подпись_________________________

Заявление принято:

"____"_______________200__г. Подпись специалиста______________