Начальнику территориального отдела социальной защиты населения _____________района Тверской области
от _______________________________
__________________________________,
проживающего(ей) по адресу:
______________________________________________________________________________________________________
Паспорт: серия______N _____________
Кем и когда выдан__________________
______________________________________________________________________________________________________
ИНН:_____________________________
Страховое пенсионное свидетельство: __________________________________
Телефон _________________________
Заявление
Прошу назначить денежные средства на содержание ребенка и оплату труда в соответствии с договором о передаче ребенка (детей) на воспитание в семью N _______ от "___"___________200_ года на:
N | Фамилия, имя, отчество ребенка (детей) | Число, месяц и год рождения ребенка (детей) |
1 | ||
2 | ||
3 | ||
4 |
Прошу перечислять денежные средства на содержание ребенка(детей) и оплату труда на:
__________________________________________________________________.
(номер почтового отделения или номер счета и отделения кредитного учреждения либо иной организации, с которыми территориальным отделом социальной защиты населения заключены соответствующие договоры)
Обязуюсь известить не позднее чем в 10-дневный срок территориальный отдел социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров выплат или их прекращение.
"____"_______________200__г. Подпись_________________________
Заявление принято:
"____"_______________200__г. Подпись специалиста______________