N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка (детей) | Число, месяц и год рождения ребенка (детей) |
1 | ||
2 | ||
3 | ||
4 |
Прошу перечислять денежные средства на содержание детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, на:
__________________________________________________________________________________
(номер счета и отделения финансового учреждения либо иной организации, с которыми территориальным отделом социальной защиты населения заключены соответствующие договоры, или номер почтового отделения)
Обязуюсь известить не позднее чем в 10-дневный срок территориальный отдел социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров выплат или их прекращение.
"____"_______________200__г. Подпись_________________________
Заявление принято:
"____"______________200__г. Подпись специалиста______________