Я,________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество одного из родителей или законного представителя)
прошу предоставить путевку для моего ребенка:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
Дата рождения:________________________
Место фактического проживания:___________________________________
__________________________________________________________________
Место обучения: ___________________________________________________
Телефон:__________________________________________________________
Место работы одного из родителей или законного представителя:_____________________________________________________
Справка для получения путевки на ребенка (для предоставления по месту требования) и санаторно-курортная карта для детей по форме N 076/у-04 прилагаются.
Подпись
Дата
Приложение 2
к Порядку организации
оздоровления детей
в Тверской области