Кому______________________________
от ________________________________
проживающего (ей) по адресу:
__________________________________
__________________________________
тел. ______________________________
Заявление
Прошу выплачивать мне компенсацию расходов за наем (поднаем) жилого помещения, расположенного в ____________(наименование муниципального образования).
Имею следующий состав семьи:
_____________________________
_____________________________
_____________________________
Выплату производить ежемесячно (ежеквартально).
Подтверждаю, что я не обеспечен(а) жилым помещением в указанном муниципальном образовании. О возникновении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты компенсации или изменение ее размера, обязуюсь сообщить в течение 10 дней со дня наступления данных обстоятельств.
С удержанием излишне выплаченных сумм без заявления согласен (согласна).
Приложение:
1) ______________________________________________________________;
2) ______________________________________________________________;
3) ______________________________________________________________;
__________________ _____________________
(дата) (подпись заявителя)