(фамилия, имя, отчество)
Пол ________ Дата рождения __________________________________________
(число, месяц, год рождения)
Место рождения ______________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
Гражданство _________________________________________________________
Семейное положение __________________________________________________
Место жительства и (или) место пребывания ___________________________
(с указанием почтового индекса)
Номер контактного телефона (факса) __________________________________
(с указанием междугородного кода)
Документ, удостоверяющий личность ___________________________________
(вид документа)
Серия ____________________________ Номер ____________________________
_____________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем),
приемным родителем (заключение об условиях жизни и возможности быть
усыновителем - для иностранных граждан)
подготовлено: _______________________________________________________
(наименование органа)
_____________________________________________________________________
Дата ____________________________ Номер _____________________________
Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить,
принять под опеку (попечительство), в приемную семью (нужное
подчеркнуть) <1>
Пол _________ Возраст от __________ до ____________ лет
Состояние здоровья __________________________________________________