Заявка на получение субсидии на иные цели на денежные выплаты медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам учреждений и подразделений
скорой медицинской помощи по __________________________ (учреждение здравоохранения)
на ______________ (период)
Фельдшерско-акушерские пункты | Учреждения и подразделения скорой медицинской | Объем | ||||||||||||||||||
числен- | сумма выплат, тыс. руб. | численность, чел. | сумма выплат, тыс. руб. | |||||||||||||||||
фе-льд-!BR ! ше-ры | мед- | фельд- | мед- | итого | нало-говые | Гарантии, | Объем | Итого- | вра-чи | фе-льд- | мед- | врачи | фельд- | мед- | итого | налоговые | гарантии, | объем | итого- | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 |
Руководитель учреждения
здравоохранения _______________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер _______________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель _______________ _________________________ __________
(подпись) (расшифровка подписи) (телефон)