Заявка на получение субсидии на иные цели на денежные выплаты медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам учреждений и подразделений
скорой медицинской помощи по _____________________________ (учреждение здравоохранения)
Месяц | Фельдшерско-акушерские пункты | Учреждения и подразделения скорой медицинской | Объем | ||||||||||||||||||
численность, | сумма выплат, | численность, | сумма выплат, | ||||||||||||||||||
фель-дшеры | мед- | фель-дшеры | мед- | итого | налого-вые | Гарантии, | Объем | Итого- | чра-чи | фель- | мед- | врачи | фе-льд- | мед- | итого | налого-вые | Гарантии, | Объем | Итого- | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 |
Январь | |||||||||||||||||||||
Февраль |
Руководитель учреждения
здравоохранения _______________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер _______________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель _______________ _________________________ __________
(подпись) (расшифровка подписи) (телефон)