Заявка на получение субсидии
Прошу предоставить _____________________________________________
(полное наименование заявителя)
субсидию в целях компенсации части затрат, связанных с технологическим присоединением энергопринимающих устройств к электрическим сетям и (или) внутренних санитарно-технических систем и оборудования к инженерным сетям водоснабжения и водоотведения (далее - технологическое присоединение)
1. Информация о заявителе:
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя: ______________________________
ИНН: ___________________________________________________________
Индекс: ___________, почтовый адрес:_______________________________
Юридический адрес: ______________________________________________
Телефон: (___) _________________, факс: (___) _______________________
E-mail: __________________________________________________________
Расчетный/лицевой счет: __________________________________________
2. Вид экономической деятельности, относящийся к проекту, для реализации которого осуществляется технологическое присоединение (в соответствии с ЕГРЮЛ/ЕГРИП, с указанием кода и его расшифровкой): ________________________________
__________________________________________________________________
3. Сведения о финансовом состоянии:
3.1. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предыдущий полный отчетный год, тыс. рублей: _________________________________.
3.2. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за последний отчетный период, тыс. рублей: _____________________________________.
3.3. Применяемая заявителем система налогообложения: __________.
3.4. Налоговые платежи за последний отчетный период (в том числе по видам налогов), тыс. рублей: _________________________________________;
3.5. Размер средней заработной платы, рублей: ____________________.
(на последнюю отчетную дату)
4. Средняя численность работников на дату подачи заявки, человек: __.
5. Наименование, дата и номер договора на технологическое присоединение: ____________________________________________________.
6. Размер платы по договору на технологическое присоединение:
6.1. Энергопринимающих устройств к электрической сети, рублей: __.
6.2. Внутренних санитарно-технических систем и оборудования к инженерным сетям водоснабжения и водоотведения, рублей: _____________.
7. Технико-экономическое обоснование проекта:
__________________________________________________________________