О стандарте государственной услуги "Осуществление ежемесячных, ежегодных, единовременных выплат гражданам, подвергшимся воздействию радиации (за счет средств федерального бюджета)"

Приложение 3
к стандарту государственной услуги "Осуществление ежемесячных, ежегодных, единовременных выплат гражданам, подвергшимся воздействию радиации (за счет средств федерального бюджета)"

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ И СПОСОБЕ ДОСТАВКИ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ

От ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя)

Паспорт_____N ____________выдан_______(когда)______________________(кем)

Адрес ____________________________________________________________ (полный адрес места жительства)

Контактный телефон _______________________________________________

Прошу назначить мне ежемесячную (ежегодную, единовременную) денежную компенсацию, предусмотренную Законом_____________

Категория льготника________________________________________________ (наименование категории)

И производить выплату через ________________________________________ (наименование и номер лицевого счета в финансовой организации или номер почтового отделения)

Ежемесячную денежную компенсацию по федеральному законодательству получаю/не получаю (ненужное зачеркнуть)

_______________________________________________________________________ (наименование категории, по которой производится выплата)

Обо всех изменениях, влияющих на ежемесячную денежную компенсацию, обязуюсь в течение одного месяца сообщить в отдел, назначающий ежемесячную денежную компенсацию.

"____"__________________200__г. _______________________

(подпись)