Заявление на предоставление государственной услуги
От __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Паспорт N _________________ выдан ____________________________
когда _________________________ кем__________________________
Адрес _______________________________________________________
Контактный телефон _________________________
Прошу предоставить мне меры социальной поддержки по оплате жилья и коммунальных услуг, предусмотренные Федеральным законом от _____________ N ____________________________________________
Обо всех изменениях, влияющих на получение государственной услуги, обязуюсь сообщить в течение одного месяца исполнителю жилищной и (или) коммунальной услуги и в территориальный отдел социальной защиты населения, осуществивший прием документов от заявителя.
"____" _____________200 ___г. _________________
подпись заявителя
Оборотная сторона
Перечень представленных документов
(заполняется специалистом)
Заявление____________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Документ, удостоверяющий личность, возраст, место жительства,
принадлежность к гражданству _________________________________
__________________________________________________________________
Документы, подтверждающие принадлежность к категории граждан,
имеющих право на предоставление мер социальной поддержки в соответствии с федеральным законодательством
__________________________________________________________________
(перечислить, какие именно)
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Иные документы
__________________________________________________________________
(перечислить, какие именно)