ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ И СПОСОБЕ ДОСТАВКИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
От __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя)
Паспорт_____N ____________выдан_______(когда)____________(кем)
Адрес ________________________________________________________ (полный адрес места жительства)
Контактный телефон __________________________________________
Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату, предусмотренную Законом Тверской области от 29.12.2004 N 84-ЗО "О мерах социальной поддержки ветеранов труда, лиц, проработавших в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, либо награжденных орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны и дополнительных мерах социальной поддержки инвалидов Великой Отечественной войны и участников Великой Отечественной войны".
Категория льготника___________________________________________ (наименование категории)
и производить выплату через ___________________________________ (наименование и номер лицевого счета в финансовой организации или номер почтового отделения)
Ежемесячную денежную выплату по федеральному или областному законодательству получаю/не получаю (ненужное зачеркнуть)
__________________________________________________________________ (наименование категории, по которой производится выплата)
Обо всех изменениях, влияющих на ежемесячную денежную выплату, обязуюсь в течение одного месяца сообщить в отдел, назначающий ежемесячную денежную выплату.
"____"_________________200__г. _______________________
(подпись)
(оборотная сторона)
Перечень представленных документов
(заполняется специалистом)
Заявление____________________________________________________ (регистрационный номер заявления)
___ документ, удостоверяющий личность, подтверждающий возраст, место жительства, принадлежность к гражданству;
___ удостоверение "Ветеран труда", выданное в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 27.04.1995 N 423 "Об удостоверениях, на основании которых реализуются права и льготы ветеранов, предусмотренные Федеральным законом "О ветеранах";
___ удостоверение о праве на льготы, по форме, установленной постановлением Государственного комитета СССР по труду и социальным вопросам от 14.02.1989 N 61 "Об утверждении единой формы удостоверения о праве на льготы", выданное в соответствии с постановлением Совета Министров СССР и Всесоюзного Центрального Совета Профессиональных Союзов от 12.05.1988 N 621 "О дополнительных мерах по улучшению условий жизни ветеранов войны и труда";
___ удостоверение ветерана Великой Отечественной войны, выданное в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 05.10.1999 N 1122 "Об удостоверениях ветерана Великой Отечественной войны";
___ пенсионное удостоверение (справка о назначенной пенсии).
Иные документы_______________________________________________ (перечислить, какие именно)
_____________________________________________________________
Документы принял и проверил__________________________________ (фамилия, имя, отчество и должность специалиста)
"____"___________________200__г __________________________" (дата приема заявления) (подпись специалиста)