Заявление о назначении и способе доставки ежемесячного денежного пособия жертвам политических репрессий
От __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Паспорт _____ N ________ выдан ______ (когда) __________ (кем)
Адрес _______________________________________________________
(полный адрес места жительства)
Контактный телефон _________________________________________
Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату, предусмотренную Законом Тверской области от 29.12.2004 N 80-ЗО "О мерах социальной поддержки реабилитированных лиц и лиц, пострадавших от политических репрессий",
Категория льготника _________________________________________,
(наименование категории)
и производить выплату _________________________________________
(наименование и номер лицевого счета финансовой организации или номер почтового отделения)
Ежемесячную денежную выплату по федеральному или областному
законодательству получаю/не получаю (нужное подчеркнуть)
______________________________________________________________
(наименование категории, по которой производится выплата)
Обо всех изменениях, влияющих на ежемесячную денежную выплату, обязуюсь в течение одного месяца сообщить в отдел, назначающийежемесячную денежную выплату.
"____" ___________ 200__ г. _______________ (подпись)
(оборотная сторона)
Перечень представленных документов
(заполняется специалистом)
Заявление ____________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
___документ, удостоверяющий личность, возраст, место жительства, принадлежность к гражданству;
___свидетельство о праве на льготы для реабилитированных лиц;
___свидетельство о праве на льготы для лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий;
___справка об установлении инвалидности или пенсионное удостоверение (справка о назначенной пенсии);
___ пенсионное удостоверение (справка о назначении пенсии);