Приложение 1
УТВЕРЖДЕНО
постановлением
Администрации Тверской области
от 21.02.2006 № 19-па
____________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица органа местного самоуправления,
____________________________________________________________________
осуществляющего признание граждан малоимущими)
от ________________________________________________________
(Ф.И.О.)
___________________________________________________________
проживающего (ей) по адресу: ________________________________
___________________________________________________________
паспорт ___________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________