Утверждаю
Руководитель предприятия (учреждения,
организации)
_____________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
"_____" __________________ 200_ г.
М.П.
АКТ обследования объекта (системы), поврежденного (разрушенного) в результате
__________________________________________________________
(указать причину (технологическое нарушение,
__________________________________________________________
стихийное явление и т.п.)
Дата и время возникновения аварийной ситуации ____________________
__________________________________________________________________
Наименование объекта (системы) ___________________________________
Наименование организации, эксплуатирующей объект _________________
__________________________________________________________________
Краткая характеристика повреждений (разрушений объекта) __________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключения и предложения по ликвидации аварийной ситуации ________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Комиссия в составе:
Председатель
комиссии _____________________________________________________
(должность, подпись, инициалы, фамилия, дата)
Члены
комиссии _____________________________________________________
(должность, подпись, инициалы, фамилия, дата)