(в ред. Постановления администрации Тверской области от 17.05.2007 N 140-па)
Штамп организации │ Штамп организации
(наименование, ИНН, юридический адрес) │ (наименование, ИНН, юридический адрес)
│
Специализированное предприятие │ Специализированное предприятие
(документ о создании, N и дата его принятия) │ (документ о создании, N и дата его принятия)
│
Направление на доставку тела умершего │ Талон к направлению на доставку тела умершего
за счет средств областного бюджета Тверской области │ за счет средств областного бюджета Тверской области
│
│
тело (останки) умершего (погибшего) Ф. ___________________________ │ тело (останки) умершего (погибшего) Ф. ___________________________
нужное подчеркнуть │ нужное подчеркнуть
│
И. __________________ О. _______________________ возраст _____ лет │ И. __________________ О. _______________________ возраст _____ лет
│
направляется _____________________________________________________ │ направляется _____________________________________________________
должность, Ф.И.О. разборчиво │ должность, Ф.И.О. разборчиво
│
___________________________________ ____________________ (подпись) │ ___________________________________ ____________________ (подпись)
органа ___________________________________________________________ │ органа ___________________________________________________________
с места смерти ___________________________________________________ │ с места смерти ___________________________________________________
для судебно-медицинского исследования в __________________________ │ для судебно-медицинского исследования в __________________________
указать учреждение │ указать учреждение
│
__________________________________________________________________ │ __________________________________________________________________
│
время вызова "____" час. "____" мин. "____" _________ 200__ г. │ время вызова "____" час. "____" мин. "____" _________ 200__ г.
│