ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
_____________________________
(наименование награды
_____________________________
Тверской области)
_____________________________
(наименование района, города)
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
2. Гражданство _______________________________________________
3. Должность, место работы ___________________________________
__________________________________________________________________
(полное наименование должности и организации)
4. Дата рождения _____________________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения ____________________________________________
(страна, область, район, населенный пункт)
6. Образование _______________________________________________
(наименование учебного заведения,
__________________________________________________________________
специальность по образованию)
7. Ученая степень, ученое звание _____________________________
__________________________________________________________________
8. Какими государственными наградами, наградами областных
органов государственной власти и органов местного самоуправления
награжден(а) и даты награждения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________