Недействующий

О Положении по перечню и содержанию документов, обосновывающих оказание помощи по учету финансовых средств, выделенных из областного бюджета на мероприятия по ликвидации чрезвычайных ситуаций, ... (с изменениями на 13 июля 2004 года)

Приложение № 4
к Положению


СОГЛАСОВАНО Начальник управления (отдела) по делам ГОЧС района, города (подпись, инициалы, фамилия) (дата) М.П.		СОГЛАСОВАНО Глава (наименование муниципального образования) (подпись, инициалы. Фамилия) (дата) М.П.

АКТ
обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате

___________________________________________________ в________________

( наименование ЧС, дата)

_____________________________________________________________________

(адрес объекта)

Наименование объекта ____________________________________________

_____________________________________________________________________

Собственник объекта ______________________________________________

_____________________________________________________________________

Характеристика объекта по конструктивным элементам ________________

_____________________________________________________________________

( размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

(длина, ширина, высота, м, м2, м3)

Сумма нанесенного ущерба ____________________________________

Комиссия в составе:

Председатель комиссии :

(должность, подпись, инициалы, фамилия, дата)

Члены комиссии:
______________________________________________________________________

(должность, подпись, инициалы, фамилия, дата)