Приложение N 2
к закону Тверской области
от 13 октября 1995 г. N 10
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
__________________________________________________________________
(наименование муниципального образования (населенного
__________________________________________________________________
пункта), где собираются подписи)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от избирателей
кандидатом на должность Губернатора Тверской области от __________
__________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения (блока)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)
родившегося _________________________________________ 19____ года,
(дата рождения)
работающего ______________________________________________________
__________________________________________________________________
(должность и место работы, род занятий)
проживающего в ___________________________________________________
(наименование района, города, иного населенного
__________________________________________________________________
пункта)
__________________________________________________________________
(сведения: о наличии неснятой или непогашенной судимости;
__________________________________________________________________
о наличии гражданства иностранного государства)
+----------------------------------------------------------------------+
¦ NN ¦Фамилия,¦ Год ¦Адрес места¦Серия и номер,¦ Подпись ¦ Дата ¦
¦п. п.¦ имя, ¦рождения¦ жительства¦ дата выдачи ¦избирателя¦внесения¦
¦ ¦отчество¦ <*> ¦ ¦ паспорта или ¦ ¦подписи ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ заменяющего ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦его документа ¦ ¦ ¦
+-----+--------+--------+-----------+--------------+----------+--------¦
¦ 1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+--------+--------+-----------+--------------+----------+--------¦
¦ 2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------------------+
Подписной лист заверяю _______________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
__________________________________________________________________
адрес места жительства, серия и номер, дата выдачи паспорта или
__________________________________________________________________
заменяющего его документа лица, собирающего подписи)
(Подпись и дата)
Уполномоченный избирательного объединения (блока) ____________
(фамилия,
__________________________________________________________________
имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и
__________________________________________________________________
номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа)
(Подпись и дата)
--------------------------------
<*> в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения.