Приложение N 2
к закону Тверской области
от 17 сентября 1997 г. N 78
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем отзыв депутата собрания депутатов Петровского района (главы Петровского района) Петрова Ивана Сергеевича, родившегося 22 июля 1953 года, работающего председателем колхоза "Мир" (главой Петровского района), проживающего в дер. Кушалино Петровского района.
+----------------------------------------------------------------+
¦ ¦Фамилия, имя,¦Год рождения¦Адрес места¦Серия и номер¦Подпись ¦
¦ ¦ отчество ¦(в возрасте ¦жительства ¦паспорта или ¦ и дата ¦
¦NN¦ (полностью) ¦ 18 лет - ¦ ¦ заменяющего ¦ ее ¦
¦ ¦ ¦ число и ¦ ¦ документа ¦внесения¦
¦ ¦ ¦ месяц ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ рождения) ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------------+------------+-----------+-------------+--------¦
¦1.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------------+------------+-----------+-------------+--------¦
¦2.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------------+------------+-----------+-------------+--------¦
¦3.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------------+------------+-----------+-------------+--------¦
¦4.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------------+------------+-----------+-------------+--------¦
¦5.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------------+
Подписной лист удостоверяю __________________________________
__________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта
или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
Уполномоченный представитель избирательного объединения:
_____________________________ Громов И.С.
(подпись)