(фамилия, имя, отчество кандидата)
Протокол составлен_________________________________________________
(дата и место составления протокола)
Проверку и подсчет числа подписей провели: ______________________________________
(фамилии, имена, отчества участников)
_____________________________________________________________________________
Сбор подписей завершен________________________________________________________
(дата окончания сбора подписей)
Всего собрано подписей _________________________,
из них признано достоверными _________________,
в том числе по муниципальным образованиям (населенным пунктам):
__________________________________________________________ _________________
(наименование муниципального образования (населенного пункта) (число подписей)
и т.д. ____________
кандидат, уполномоченный избирательного объединения блока)_____________________
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа)
(Подпись и дата)