(наименование муниципального образования (населенного пункта), где собираются подписи)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от избирателей кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Тверской области
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)
родившегося_________________________________________19_____года,
(дата рождения)
работающего____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(должность и место работы, род занятий)
проживающего в _________________________________________________________________
(наименование района, города, иного населенного пункта)
________________________________________________________________________________
(сведения: о наличии неснятой или непогашенной судимости; о наличии гражданства иностранного государства)
|
|
|
| Серия и номер, дата выдачи |
|
|
1. |
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист заверяю_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения*, адрес места
жительства, место работы и должность, серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)
________________________________________________________________________________
(Подпись и дата)
Кандидат _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения, адрес места жительства, серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа)
(Подпись и дата)
* в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения