Медицинское заключение на ребенка, направляемого в дом ребенка
Учреждение ________________________________________________________________
ФИО _______________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Причина направления в дом ребенка _________________________________________
Диагноз при поступлении ___________________________________________________
Диагноз при переводе в дом ребенка ________________________________________
Основной __________________________________________________________________
Сопутствующий _____________________________________________________________
Осложнения ________________________________________________________________
Фон _______________________________________________________________________
Анамнез жизни _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнестические данные близких родственников (генетический анамнез с
указанием вредных привычек) _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Социальный статус матери, отца ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Иммунологический анамнез __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Медотводы от прививок (срок/причина) ______________________________________
Консультации узких специалистов (статус, рекомендации)
Окулист ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЛОР _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Хирург ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ортопед-
травматолог _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Акушер-
гинеколог _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Невропатолог ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Эндокринолог ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Психиатр (с 3-х
лет) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Стоматолог ________________________________________________________________
Фтизиатр (по
показаниям) _______________________________________________________________
Результаты исследования:
Общий анализ крови ________________________________________________________
Общий анализ мочи _________________________________________________________
Копрограмма (трехкратно) __________________________________________________
Баканализ кала (трехкратно) _______________________________________________
Мазок из зева, носа на BL _________________________________________________
Кровь на RW _______________________________________________________________
Кровь на HBS-ag ___________________________________________________________
Кровь на HCV-ag ___________________________________________________________
Кровь на ВИЧ ______________________________________________________________
Анализ крови на ФКУ _______________________________________________________
Аудиологический скрининг __________________________________________________
Анализ крови на ВГ ________________________________________________________
Данные инструментальных исследований:
ЭКГ _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
УЗИ внутренних органов ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Нейросонография (по возможности) __________________________________________
Вес долженствующий ____________________ Вес фактический ___________________
Рост долженствующий ___________________ Рост фактический __________________
Окружность головы _____________________ Окружность гр. клетки _____________
Оценка физического развития _______________________________________________
Оценка нервно-психического развития _______________________________________
Эпид. окружение ___________________________________________________________
Осмотр на педикулез _______________________________________________________
Проведенное лечение _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации по дальнейшему лечению и наблюдению ребенка __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач __________________________________________
Районный педиатр ______________________________
Главный врач ЛПУ, направляющего ребенка ___________________________________
Освидетельствование проведено экспертной медицинской комиссией Министерства
здравоохранения Республики Башкортостан по медицинскому освидетельствованию
детей, передаваемых на воспитание в семью и направляемых в дома ребенка
Дата ________ ___________ 200__ г.
Председатель ______________________________________________________________
(подпись)
Члены
комиссии: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________