Путевка
в дом ребенка
Главному врачу ________________________________________________________
(наименование дома ребенка)
Адрес дома ребенка _______________________________________________
Фамилия, имя, отчество ребенка ____________________________________
Дата рождения ___________________________________________________
Основание _________________________________________________________
(дата, N постановления или распоряжения органа местного
самоуправления)
Подпись лица, ответственного за выдачу путевки ____________________________
____________________________
(ФИО)
Дата выдачи ____________________________________________________________
Печать
---------------------------------------------------------------------------
_________________________________________________________________________
Корешок путевки в дом ребенка (возвращается в орган, выдавший путевку в
3-дневный срок после поступления ребенка)
Дата поступления ребенка ____________________________________________
Дефекты направления _________________________________________________
Руководитель дома ребенка ___________________
(Ф.И.О., подпись)
Печать учреждения
Документ сверен по:
"Рассылка"