Факторы
риска заболеваний молочной железы у женщин
18 - 40 лет
(вкладыш к медицинской карте амбулаторного больного)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование амбулаторно-поликлинического учреждения)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(код и наименование подразделения амбулаторно-поликлинического учреждения, в котором заполнен вкладыш) __________________________________________________
1. Дата заполнения: _______________________________________________
2. Ф.И.О. пациентки:
3. Дата рождения:
4. Место постоянного жительства:
5. Контактные телефоны: дом. ____________________ раб. ____________
6. Разница "рост/вес" - менее 110 ДА НЕТ
7. Возраст начала менструации - до 13 лет ДА НЕТ
8. Гинекологические заболевания в анамнезе
(миома, полип матки, эндометриоз, кисты
яичников, дисфункция, бесплодие и др.) ДА НЕТ
9. Отсутствие родов ДА НЕТ
10. Первые роды в возрасте старше 30 лет ДА НЕТ
11. Отрицательные стрессовые ситуации ДА НЕТ
12. Ушибы, мастит, операции на молочной
железе ДА НЕТ
13. Онкологические заболевания молочной
железы у матери, бабушки, сестры, тети ДА НЕТ
------------------------------------------------------------------
Заключение: группа
следующая явка
Указания по заполнению вкладыша:
Заполнение вкладыша к медицинской карте амбулаторного больного "Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 18 - 40 лет" осуществляется при каждом обращении в смотровой кабинет амбулаторно-поликлинического подразделения (учреждения) (АПУ) женщин в возрасте от 18 до 40 лет включительно.
Код и наименование подразделения АПУ, в котором заполнен вкладыш, указываются типографским способом в соответствии с регистрационными уставными документами.
Вкладыш заполняется самой пациенткой, при необходимости - с помощью медицинского работника.
Медицинский работник смотрового кабинета вносит заключение во вкладыш и организует передачу информации участковому врачу.
Хранение вкладыша осуществляется совместно с медицинской картой амбулаторного больного.