Исполнитель Клиент
____________________________________ ___________________________________
(фамилия, инициалы)
____________________________________
(полное наименование учреждения) паспорт:
юридический адрес код подразделения _________________
___________________________________, N _______________________, выданный
банковские реквизиты "____" _____________ 200__ года
____________________________________ ___________________________________
____________________________________ отделением внутренних дел _________
____________________________________ __________________________________,
____________________________________ проживающий по адресу (место
____________________________________ постоянной регистрации и место
____________________________________ фактического проживания):
____________________________________ ___________________________________
____________________________________ ___________________________________
(почтовый индекс, населенный пункт,
___________________________________
улица, дом, квартира)
подпись руководителя подпись
_________ __________________________ _________ _________________________
(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)
"_____" ______________ 200___ г. "_____" ______________ 200___ г.