┌═════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │
│ Республика Башкортостан │
│ _______________________________ │
│ (организация, выдавшая вкладыш) │
│ │
│ Вкладыш о праве на льготы │
│ в пенсионное удостоверение N ___________ │
│ ┌═══════════‰ │
│ │ │ Фамилия __________________________ │
│ │ место │ Имя ______________________________ │
│ │ для │ Отчество _________________________ │
│ │ фото │ │
│ └═══════════… │
│ ______________________ │
│ М.П. (подпись руководителя) │
│ │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════…