Недействующий

Об утверждении формы представления учреждениями здравоохранения данных для установления заданий по обеспечению государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам в Республике Башкортостан

Приложение N 1

Утверждена
Приказом Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан
от 17 июня 2004 г. N 435-Д

Форма
представления учреждениями здравоохранения данных для
установления задания по обеспечению государственных гарантий
оказания бесплатной медицинской помощи гражданам
в Республике Башкортостан

1. Основная деятельность учреждения здравоохранения

1.1. Основная деятельность учреждения здравоохранения за предыдущий (отчетный) год

Виды основной
деятельности

Число медицинских услуг

Средняя стоимость лечения
1 объема медицинской помощи

Средняя
длительность
лечения

Общая стоимость
медицинской помощи
(получено средств)

норматив

факт

норматив

факт

все-
го

в т.ч.
нера-
бот.
насе-
лен.

дети

взрос-
лые

все-
го

в т.ч.
нера-
бот.
насе-
лен.

дети

взрос-
лые

всего

дети

взрос-
лые

всего

дети

взрос-
лые

всего

дети

взрос-
лые

всего

в т.ч.
нера-
бот.
насе-
лен.

дети

взрос-
лые

1. Средства бюджета

всего, в том числе

1.1. Стационар
(по профилям коек)
........
- законченные случаи
- койко-дни

Дневной стационар   при
больничном учреждении
(по профилям мест)
........
- законченные случаи
- дни лечения

1.2. Поликлиника
(диспансер)
- прикрепленное населе-
ние
- посещения
(по специальностям)
........

Дневной стационар   при
АПУ
(по профилям мест)
........
- законченные случаи
- дни лечения

Стационар на дому
(по профилям мест)
........
- законченные случаи
- дни лечения

1.3. Скорая медицинская
помощь
- вызовы
- количество    случаев
оказания помощи

2. Средства      ОМС -
всего,

в том числе

2.1. Стационар
(по профилям коек)
........
- законченные случаи
- койко-дни

Дневной стационар   при
больничном учреждении
(по профилям мест)
........
- законченные случаи
- дни лечения

2.2. Поликлиника
(диспансер)
- прикрепленное населе-
ние
- посещения
(по специальностям)
........

Дневной стационар   при
АПУ
(по профилям мест)
........
- законченные случаи
- дни лечения

Стационар на дому
(по профилям мест)
........
- законченные случаи
- дни лечения

3. Платные         виды
помощи -

всего, в том числе

3.1. Стационар
(по профилям коек)
........
- законченные случаи
- койко-дни

Дневной стационар   при
больничном учреждении
(по профилям мест)
........
- законченные случаи
- дни лечения

3.2. Поликлиника
(диспансер)
- прикрепленное населе-
ние
- посещения         (по
специальностям)
........

Дневной стационар   при
АПУ
(по профилям мест)
........
- законченные случаи
- дни лечения

Стационар на дому
(по профилям мест)
........
- законченные случаи
- дни лечения

3.3. Скорая медицинская
помощь
- вызовы
- количество    случаев
оказания помощи

Всего из всех источни-
ков,

в том числе

Стационар
(по профилям коек)
........
- законченные случаи
- койко-дни

Дневной стационар   при
больничном   учреждении
(по профилям мест)
........
- законченные случаи
- дни лечения

Поликлиника
(диспансер)
- прикрепленное населе-
ние
- посещения         (по
специальностям)
........

Дневной стационар   при
АПУ
(по профилям мест)
........
- законченные случаи
- дни лечения

Стационар на дому
(по профилям мест)
........
- законченные случаи
- дни лечения

Скорая      медицинская
помощь
- вызовы
- количество    случаев
оказания помощи

1.2. Основная деятельность учреждения здравоохранения на планируемый год

Виды основной
деятельности

Плановое число
медицинских услуг

Плановый тариф
на 1 услугу

Плановая средняя
длительность лечения

Плановая общая стоимость
медицинской помощи

всего

в т.ч.
нера-
бот.
насе-
лен.

дети

взрос-
лые

всего

дети

взрос-
лые

всего

дети

взрос-
лые

всего

в т.ч.
неработ.
населен.

дети

взрос-
лые

1. Средства бюджета       -
всего,

в том числе

1.1. Стационар
(по профилям коек)
.......
- законченные случаи
- койко-дни

Дневной    стационар    при
больничном учреждении
(по профилям мест)
.......
- законченные случаи
- дни лечения

1.2.            Поликлиника
(диспансер)
- прикрепленное население
- посещения
(по специальностям)
.......

Дневной стационар при АПУ
(по профилям мест)
.......
- законченные случаи
- дни лечения

Стационар на дому
(по профилям мест)
.......
- законченные случаи
- дни лечения

1.3. Скорая     медицинская
помощь
- вызовы
- количество        случаев
оказания помощи

2. Средства ОМС - всего,

в том числе

2.1. Стационар
(по профилям коек)
.......
- законченные случаи
- койко-дни

Дневной   стационар     при
больничном учреждении
(по профилям мест)
.......
- законченные случаи
- дни лечения

2.2.            Поликлиника
(диспансер)
- прикрепленное население
- посещения             (по
специальностям)
.......

Дневной стационар при АПУ
(по профилям мест)
.......
- законченные случаи
- дни лечения

Стационар на дому
(по профилям мест)
.......
- законченные случаи
- дни лечения

3. Платные виды помощи -

всего, в том числе

3.1. Стационар
(по профилям коек)
.......
- законченные случаи
- койко-дни

Дневной      стационар при
больничном учреждении
(по профилям мест)
.......
- законченные случаи
- дни лечения

3.2.            Поликлиника
(диспансер)
- прикрепленное население
- посещения             (по
специальностям)
.......

Дневной стационар при АПУ
(по профилям мест)
- законченные случаи
- дни лечения

Стационар на дому
(по профилям мест)
.......
- законченные случаи
- дни лечения

3.3. Скорая     медицинская
помощь
- вызовы
- количество        случаев
оказания помощи

Всего из всех источников,

в том числе

Стационар
(по профилям коек)
.......
- законченные случаи
- койко-дни

Дневной стационар       при
больничном учреждении
(по профилям мест)
.......
- законченные случаи
- дни лечения

Поликлиника
(диспансер)
- прикрепленное население
- посещения
(по специальностям)
.......

Дневной стационар при АПУ
(по профилям мест)
.......
- законченные случаи
- дни лечения

Стационар на дому
(по профилям мест)
.......
- законченные случаи
- дни лечения

Скорая медицинская помощь
- вызовы
- количество случаев оказа-
ния помощи

2. Деятельность межрайонных консультативно-диагностических центров (предыдущий и планируемый год<*>)

-------------------------------
<*> Заполнить две таблицы: на предыдущий и планируемый год.


N п/п	Наименование межрайонного центра Перечень специалистов, ведущих амбулаторный прием Виды клинико-диагностических исследований	Население				Количество посещений врачей больными прикрепленных территорий							В том числе детей
		всего	прикрепленные территории			всего	1 район		2 район		3 район <**>		всего	1 район		2 район		3 район <**>
			1 район	2 район	3 район <**>		абсол.	%	абсол.	%	абсол.	%		абсол.	%	абсол.	%	абсол.	%
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20

-------------------------------
<**> При необходимости число прикрепленных территорий увеличить.

3. Дорогостоящие виды медицинской помощи

3.1. Дорогостоящие виды медицинской помощи за предыдущий (отчетный) год

Дорогостоящие
виды помощи
в соответствии
с утвержденным
перечнем

Число пролеченных пациентов

Средняя стоимость лечения
1 больного

Средняя длительность лечения

Общая стоимость лечения

план

факт

план

факт

план

факт

план

факт

все-
го

де-
ти

взрос-
лые

все-
го

де-
ти

взрос-
лые

все-
го

де-
ти

взрос-
лые

все-
го

де-
ти

взрос-
лые

все-
го

де-
ти

взрос-
лые

все-
го

де-
ти

взрос-
лые

все-
го

де-
ти

взрос-
лые

все-
го

де-
ти

взрос-
лые

ИТОГО

3.2. Дорогостоящие виды медицинской помощи на планируемый год


Дорогосто- ящие виды помощи в соответст- вии с утвержден- ным перечнем	Плановое число пролеченных пациентов			Плановый тариф на лечение 1 больного			Плановая средняя длительность лечения			Плановая общая стоимость лечения
	все- го	дети	взрос- лые	все- го	дети	взрос- лые	все- го	дети	взрос- лые	все- го	дети	взрос- лые
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13


ИТОГО

4. Расходы учреждения здравоохранения <*>

--------------------------------
<*> Заполнить отдельно по каждому подразделению: круглосуточный стационар, дневной стационар при больничном учреждении, дневной стационар при АПУ, стационар на дому, поликлиника, скорая медицинская помощь.


Экономическая классификация расходов		Расходы за предыдущий год			Проект плана будущего года, расходы
Наименование статьи расходов	Код статьи	План	Факт	Задолженность
1	2	3	4	5	6
Средства федерального бюджета - всего, в том числе
оплата труда	110100
начисления на оплату труда	110200
приобретение предметов снабжения и расходных материалов	110300
командировки и служебные разъезды	110400
оплата транспортных услуг	110500
оплата услуг связи	110600
оплата коммунальных услуг	110700
прочие текущие расходы на закупку товаров и оплату услуг	111000
приобретение оборудования и предметов длительного пользования	240100
капитальный ремонт	240300
Средства республиканского бюджета - всего, в том числе
оплата труда	110100
начисления на оплату труда	110200
приобретение предметов снабжения и расходных материалов	110300
командировки и служебные разъезды	110400
оплата транспортных услуг	110500
оплата услуг связи	110600
оплата коммунальных услуг	110700
прочие текущие расходы на закупку товаров и оплату услуг	111000
приобретение оборудования и предметов длительного пользования	240100
капитальный ремонт	240300
Средства местного бюджета - всего, в том числе
оплата труда	110100
начисления на оплату труда	110200
приобретение предметов снабжения и расходных материалов	110300
командировки и служебные разъезды	110400
оплата транспортных услуг	110500
оплата услуг связи	110600
оплата коммунальных услуг	110700
прочие текущие расходы на закупку товаров и оплату услуг	111000
приобретение оборудования и предметов длительного пользования	240100
капитальный ремонт	240300
Средства ОМС - всего, в том числе
оплата труда	110100
начисления на оплату труда	110200
приобретение предметов снабжения и расходных материалов	110300
командировки и служебные разъезды	110400
оплата транспортных услуг	110500
оплата услуг связи	110600
оплата коммунальных услуг	110700
прочие текущие расходы на закупку товаров и оплату услуг	111000
приобретение оборудования и предметов длительного пользования	240100
капитальный ремонт	240300
Средства от платных услуг, ДМС - всего, в том числе
оплата труда	110100
начисления на оплату труда	110200
приобретение предметов снабжения и расходных материалов	110300
командировки и служебные разъезды	110400
оплата транспортных услуг	110500
оплата услуг связи	110600
оплата коммунальных услуг	110700
прочие текущие расходы на закупку товаров и оплату услуг	111000
приобретение оборудования и предметов длительного пользования	240100
капитальный ремонт	240300
Всего из всех источников, в том числе
оплата труда	110100
начисления на оплату труда	110200
приобретение предметов снабжения и расходных материалов	110300
командировки и служебные разъезды	110400
оплата транспортных услуг	110500
оплата услуг связи	110600
оплата коммунальных услуг	110700
прочие текущие расходы на закупку товаров и оплату услуг	111000
приобретение оборудования и предметов длительного пользования	240100
капитальный ремонт	240300

Приложение N 1УтвержденаПриказом Министерства здравоохраненияРеспублики Башкортостанот 17 июня 2004 г. N 435-Д

Приложение N 1

Утверждена
Приказом Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан
от 17 июня 2004 г. N 435-Д