О внедрении новых форм учетной документации в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (с изменениями на 3 мая 2005 года)

Приложение 2
Утверждена
Приказом МЗ РБ
от 9 декабря 2004 г. N 916-Д

Инструкция
по заполнению учетной формы N 025-12/у
"Талон амбулаторного пациента"

Талон амбулаторного пациента (далее - Талон) заполняется в лечебно-профилактических учреждениях (подразделениях), осуществляющих врачебный амбулаторный прием, при финансировании по посещению, при наличии средств вычислительной техники и использовании прикладной программы "Поликлиника".

Талон на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируется.

В Талоне регистрируются данные о пациенте, работе врача, заболевании, травме, диспансерном учете, случае временной нетрудоспособности, льготном рецепте.

При использовании "Талона амбулаторного пациента" отменяются:

- "Статистический талон для регистрации заключительного (уточненного) диагноза" (ф. 025-2у);

- "Талон на прием к врачу" (ф. 025-4у-88);

- "Талон на законченный случай временной нетрудоспособности" (025-9/у-96).

Посещение - это контакт пациента с врачом по любому поводу с последующей записью в карте амбулаторного пациента (назначение лечения, записи динамического наблюдения, постановка диагноза и другие записи на основании наблюдения за пациентом).

Посещения, сделанные в течение дня больным к одному и тому же врачу, учитываются как одно посещение.

Учету подлежат следующие посещения:

- врачей любых специальностей, ведущих амбулаторный, в том числе консультативный прием (терапевтов, педиатров, хирургов, акушеров-гинекологов, урологов, отоларингологов и т.д., включая заведующего отделения);

- психотерапевтов при проведении групповых занятий (число посещений учитывается по числу больных, занимающихся в группе);

- врачей здравпунктов, цеховых терапевтов, акушеров-гинекологов и других, ведущих прием в здравпунктах в часы, специально выделенные для амбулаторного приема;

- врачей, оказывающих медицинскую помощь в специально выделенные для амбулаторного приема дни, при выездах в другие лечебно-профилактические учреждения (районные больницы, участковые больницы и амбулатории, фельдшерско-акушерские пункты);

- посещения больным или родственником больного для повторной выписки рецепта (онкопатология, сахарный диабет и др.);

- врачей-инфекционистов, проводящих подворные обходы во время вспышки инфекционных заболеваний, осмотры контактных в очаге (семье) инфекционного заболевания;

- консультации амбулаторных больных врачами стационара;

- случаи оказания медицинской помощи в приемных отделениях стационаров больным, не подлежащим госпитализации;

- консультации врачами поликлиник больных, находящихся на лечении в стационаре.

Профилактические осмотры детей в детских дошкольных учреждениях, школах, профилактические осмотры населения, включая периодические осмотры рабочих промышленных предприятий, работников детских, коммунальных и других учреждений, включаются в число посещений независимо от того, проведены ли они в стенах поликлиники или непосредственно на предприятиях (в учреждениях), при наличии соответствующей записи о проведенной работе в Медицинской карте амбулаторного больного (ф. N 025/у-04), Истории развития ребенка (ф. N 112/у), Медицинской карте ребенка (ф. N 026/у).

Не подлежат учету как посещения врачей:

- случаи оказания медицинской помощи персоналом станций (отделений) скорой и неотложной медицинской помощи;

- обследования в рентгеновских кабинетах, лабораториях и т.д.;

- случаи оказания медицинской помощи на занятиях физической культуры, учебно-спортивных мероприятиях;

- консультации и экспертизы, проводимые клинико-экспертными комиссиями (КЭК);
- посещения врачей вспомогательных отделений (кабинетов).

Примечание. Посещения врачей вспомогательных отделений и кабинетов учитываются только при условии "ведения" больного: назначения лечения с записью в амбулаторной карте, контроля в процессе лечения и после окончания назначенного курса лечения (лучевой терапии, физиотерапевтического, лечебной физкультуры).

Порядок заполнения

Данные о пациенте (пункты 1 - 10) заполняются в регистратуре при соответствующей организации работы лечебного учреждения, либо с помощью программного средства, либо путем обведения в кружок соответствующей позиции.

Прочие данные (пункты 11 - 28) заполняются врачом в лечебно-диагностическом подразделении также путем обведения в кружок соответствующей позиции.

Врач кабинета медицинской статистики (либо лицо, на которое возложена функция контроля кодирования диагнозов, данных о травме, диспансерном учете) контролирует правильность заполнения Талона, кодирования диагнозов, данных диспансерного учета и т.д.

В заголовке Талона фиксируется номер медицинской карты амбулаторного больного (ф. N 025/у-04) или истории развития ребенка (учетная форма N 112/у).

Пункт 1 - дата посещения указывается в формате "число, месяц, год" шестизначным числом. Например: 11.08.04.

Далее вписывается страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг.

Пункт 2 - "код пациента" (не является обязательным для заполнения) - указывается идентификационный номер пациента, принятый в ЛПУ. В качестве кода пациента может быть использован номер амбулаторной карты, социальный номер и др.

Пункт 3 - указывается код категории льготы в соответствии с классификатором категорий льгот <*> (Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг). В клетках кода до первой значащей цифры проставляются нули.

Например, если гражданин имеет 2 категорию льготы, запись должна иметь следующий вид: 002.

Пункт 4 - фамилия, имя, отчество пациента записываются полностью, без сокращений.

Пункт 5 - пол пациента указывается путем обведения в кружок соответствующей позиции.

Дата рождения пациента указывается в формате "число, месяц, год" восьмизначным числом. Например: 07.04.2002.

Пункт 6 - регистрируются название, серия, номер документа, удостоверяющего личность пациента (для детей - документ родителя, опекуна).

Пункт 7 - заполняется серия, номер, кем выдан страховой полис (название филиала РФОМС); адрес страховой организации вписывается для инотерриториальных граждан (застрахованных за пределами Республики Башкортостан).

Пункт 8 - фиксируется полный адрес регистрации по месту жительства в соответствии с документом, удостоверяющим личность.

Пункт 9 - признак "житель города, села" отмечается в соответствии с административным делением территории субъекта РФ.

Пункт 10 - социальный статус отмечается в соответствующей позиции. Позиция "пенсионер" (код 6) отмечается только для неработающих пенсионеров.

Пункты 6, 7, 8, 9, 10 заполняются при первом или разовом обращении пациента в лечебно-профилактическое учреждение либо при изменении данных.

Пункт 11 - инвалидность, впервые установленная в этом году, указывается в соответствующей позиции.

Пункт 12 - в соответствующей позиции указывается вид оплаты случая оказания медицинской помощи. Отмечается только один из указанных пунктов.

Пункт 13 - указывается код специальности (таблица 1) и фамилия, имя, отчество специалиста, к которому обратился пациент.

Таблица 1

Пункт 14 - отмечается в соответствующей позиции место обслуживания пациента, указывается только один из предлагаемых кодов.

К посещениям врачей, ведущих прием в поликлинике, относятся:

- посещения специалистов в поликлинике, в т.ч. ведущих только консультативный прием;

- прием специалистов при выездах в другие лечебно-профилактические учреждения, организации (в т.ч. военкомат);

- посещения родственником больного для повторной выписки рецепта или другой документации;

- консультации врачами поликлиник больных, находящихся на лечении в стационаре.

К посещениям врачей на дому относятся:

- посещения врачей больных на дому при вызове и активные посещения врачей больных и контингента, находящегося на диспансерном учете, или при проведении прививок;

- посещения врачей, проводящих подворные обходы во время вспышки инфекционных заболеваний, осмотры контактных в очаге инфекционного заболевания.

К посещениям врачей, ведущих прием в стационаре, относятся:

- консультации врачами стационара амбулаторных больных;

- случаи оказания медицинской помощи в приемном отделении стационара больным, не подлежащим госпитализации.

Пункт 15 - цель посещения пациента отмечается в соответствующей позиции.

Указывается только один из предлагаемых кодов.

К посещениям по поводу заболеваний следует относить:

- посещения, когда у обратившегося выявлено заболевание;

- посещения для лечения;

- посещения диспансерным контингентом в период обострения;

- посещения больными в связи с оформлением на МСЭК, санаторно-курортной карты;

- посещения при открытии и закрытии листа нетрудоспособности;

- посещения с целью получения справки о болезни ребенка;

- посещения при направлении на аборт и после аборта по медицинским показаниям;

- посещения по поводу патологии беременности;

- посещения с целью проведения мини-аборта в поликлинике при подтверждении беременности ультразвуковой диагностикой;

- консультации у специалистов (по направлению врачей для исключения или подтверждения той или иной патологии), даже если врач при этом не находит никакого заболевания по своей специальности.

К посещениям с профилактической целью следует относить:

- посещения по поводу осмотров при поступлении на работу, учебу, в дошкольное учреждение, при направлении в учреждения отдыха; периодических осмотров подлежащего контингента; осмотров населения при проведении ежегодной диспансеризации:

 осмотров при решении вопроса о проведении профилактических прививок (при условии, что во время осмотра у пациента не будет выявлено заболеваний);

- посещения беременными при нормальной беременности; посещения женщинами, обратившимися за направлением на медицинский аборт; назначение противозачаточных средств (в т.ч. введение и удаление ВМС) и т.д.;

- работа врачей призывных комиссий, подворные обходы врачей-инфекционистов во время вспышки инфекционных заболеваний;

- посещения при проведении плановой иммунизации и наблюдении за пациентом, находившимся в контакте с инфекционным больным.

"Патронаж" - посещение здоровых детей первого года жизни, беременных и родильниц.

"Диспансерное наблюдение" - отмечается при проведении диспансерного приема.

"Реабилитация" - долечивание больных после стационарного лечения (например, послеоперационных больных).

Пункт 16 - "результаты обращения" отмечаются в соответствующих позициях только при последнем посещении больного по данному поводу; если больной будет продолжать лечение в следующем месяце, данный пункт не заполняется. Необходимо учесть, что в подпункте б) кодом "3" означается случай направления пациента на консультацию внутри ЛПУ.

Пункт 17 - вписывается код медицинской услуги в соответствии с классификатором медицинских услуг. Если учет медицинской помощи ведется по медицинскому экономическому стандарту (МЭС), то записывается код МЭС и УКЛ (уровень качества лечения).

 Если учет ведется по посещениям - указывается код посещения (таблица 2), графа УКЛ не заполняется.

В случае оплаты медицинских услуг по посещениям, в целях экономии времени один Талон может быть заполнен не на каждое посещение, а на несколько посещений в следующих случаях:

1. Прием по всем указанным посещениям осуществляется одним и тем же врачом - пункт 13.

2. Цель посещений остается неизменной - пункт 15 (в пункте 14 допускается чередование места обслуживания, так как форма N 039 формируется на основании типа обращения).

3. Талон попадает на компьютерную обработку до конца месяца (следовательно, все посещения учитываются в ежемесячном отчете).

Таблица 2

Пункт 18 - вписывается предварительный диагноз, являющийся причиной данного обращения, и его код в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Дата регистрации предварительного диагноза записывается шестизначным числом.

Пункт 19 - вписывается заключительный (уточненный) диагноз, по поводу которого проводилось обследование и лечение пациента, с указанием кода диагноза в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ-10). Дата регистрации заключительного диагноза записывается шестизначным числом.

Для формирования реестра пункт 19 должен быть заполнен в каждом "Талоне амбулаторного пациента".

Данные пунктов 19, 20, 21, 23, 24, 25, 26 необходимы для формирования статистической отчетной формы N 12, в которой регистрируются все острые заболевания и состояния независимо от кратности их возникновения; а хронические заболевания регистрируются один раз в год (автоматизированная обработка позволит выбрать данное заболевание по первой дате обращения).

Диагнозы, выставленные пациентам на различных профилактических и целевых медицинских осмотрах, следует рассматривать как предварительные, с последующим их уточнением на амбулаторном лечебно-диагностическом приеме. При обращении граждан, получающих медицинские услуги не по поводу заболеваний, необходимо указать причину обращения (коды Z00 - Z29 по МКБ-10) в пункте 19, а в пункте 20 обвести цифру "1".

Пункт 20 - если у пациента диагностировано острое или впервые в жизни выявленное хроническое основное заболевание, то отмечается пункт (1), в остальных случаях - пункт (2).

Пункт 21 - заполняется на пациентов, состоящих на диспансерном учете по поводу основного диагноза.

Пункт 22 - заполняется на пациента, получившего травму. На основании этого пункта заполняется статистическая отчетная форма N 57 "Сведения о травмах, отравлениях и некоторых других воздействиях внешних причин". Отмечается только одна позиция из приведенного на 2-х строках перечня, определяющего вид травмы: в верхней строке - производственная, в нижней строке - непроизводственная.

Пункт 23 - вписываются сопутствующие диагнозы и их коды в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ-10).

Пункт 24 - если заболевание острое или впервые в жизни выявленное хроническое сопутствующее заболевание, то отмечается пункт (1), в остальных случаях - пункт (2).

Пункт 25 - заполняется на пациентов, состоящих на диспансерном учете по поводу сопутствующего заболевания.

Пункт 26 - вписываются осложнения основного заболевания и их коды в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ-10).

Пункт 27 - "Документ временной нетрудоспособности" заполняется путем обведения в кружок соответствующих пунктов: (1) - в случае выдачи (открыт), (2) - в случае продления, (3) - в случае закрытия документа временной нетрудоспособности. Даты открытия и закрытия документа временной нетрудоспособности записываются шестизначным числом.

Датой открытия документа временной нетрудоспособности по данному случаю является дата открытия первичного документа временной нетрудоспособности, в каком бы учреждении здравоохранения он не был выдан.

Датой закрытия листка временной нетрудоспособности по данному случаю является дата закрытия последнего документа временной нетрудоспособности в случае выписки пациента на работу, перевода на инвалидность или смерти.

В число дней нетрудоспособности включается суммарное число календарных дней из всех документов нетрудоспособности по данному случаю, независимо от того, какими учреждениями они были выданы (при закрытии последнего документа нетрудоспособности).

Если закрывается документ временной нетрудоспособности, открытый в другом лечебном учреждении, то следует одновременно отметить пункт 1 - "открыт", а рядом записать дату открытия документа временной нетрудоспособности.

Пункт 27а - указывается причина выдачи документа временной нетрудоспособности отмечается в соответствующей позиции.

Пункт 27б - заполняется в случае закрытия листка временной нетрудоспособности по уходу за больным. Отмечаются данные лица, осуществляющего уход за пациентом (получавшего листок нетрудоспособности по уходу) - обвести кружочком один из кодов (1) или (2), обозначающие мужской или женский пол и в поле "полных лет" указать возраст лица, получившего листок временной нетрудоспособности.

Пункт 28 - заполняется при выписке пациенту рецептов на льготное лекарственное обеспечение.