Приложение N 6
к Приказу Министерства
здравоохранения РБ
от 27 июня 2000 г. N 451-Д
(заполняется в ФТК ЛПУ, представляется в ФТК МЗ РБ)
|
1. Наименование лекарственного препарата (предлагаемые международное
непатентованное и торговые названия) _____________________________________
__________________________________________________________________________
2. Лекарственная форма и доза ____________________________________________
__________________________________________________________________________
3. Клинико-фармакологическое обоснование включения лекарственного
препарата в формуляр __________________________________________________
__________________________________________________________________________
4. Преимущества лекарственного препарата перед включенным в формуляр:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
5. Опыт применения препарата ранее _______________________________________
__________________________________________________________________________
6. Годовая потребность в препарате
__________________________________________________________________________
7. Дата решения ФТК ЛПУ
__________________________________________________________________________
Подпись председателя ФТК ЛПУ:
(Ф.И.О., должность) |