Приложение N 7
к Приказу Министерства
здравоохранения РБ
от 27 июня 2000 г. N 451-Д
(заполняется в ФТК ЛПУ, представляется в ФТК МЗ РБ)
|
|
1. Наименование лекарственного препарата (предлагаемые международное
непатентованное и торговые названия) _____________________________________
__________________________________________________________________________
2. Лекарственная форма и доза ____________________________________________
__________________________________________________________________________
3. Клинико-фармакологическое обоснование включения лекарственного
препарата в формуляр _____________________________________________________
__________________________________________________________________________
4. Дата решения ФТК ЛПУ
__________________________________________________________________________
Подпись председателя ФТК ЛПУ:
(Ф.И.О., должность) |