Приложение N 9
к Приказу Министерства
здравоохранения РБ
от 27 июня 2000 г. N 451-Д
Заполняется врачом ______________________________________________________
|
Торговое наименование препарата
__________________________________________________________________________
Лекарственная форма
__________________________________________________________________________
Схема применения (доза, кратность введения, длительность курса)
__________________________________________________________________________
Показания для применения данного лекарственного препарата
__________________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента
__________________________________________________________________________
N карты
__________________________________________________________________________
Дата
__________________________________________________________________________
Подписи: 1. Лечащий врач
2. Зав. отделением
3. Клинический фармаколог |
Документ сверен по:
"Рассылка".