О разработке базовых перечней (формуляров) лекарственных средств

Учреждение здравоохранения      
(название, почтовый адрес, тел./факс)

Ф.И.О. больного

Год    
рождения

Пол  

Дата

ОПИСАНИЕ ПОДОЗРЕВАЕМОЙ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ, включая данные лабораторных и
др. исследований

Указать международное непатентованное/
торговое наименование ЛС               

Показания к
назначению ЛС

Доза   
(разовая)

?       
(в сутки)

дения      

?       

с   

по   

Основной(ые) препарат(ы)               

Параллельно назначенные препараты      

Исход ПР

Результат
прекращения
приема основ-
ного препарата

Результат
повторного
назначения
основного
препарата

Если
результатом
явилась
смерть,
указать
причину

Сопутствующие
заболевания и
другие
факторы
(аллергия,
беременность
и др.)

А. Выздоровление без последствий

Улучшение

Проявление ПР

Б. Выздоровление с последствиями

Нет улучшения

Отсутствие ПР

В. Еще не выздоровел

Не отменяли

Не назначали

Г. Смерть в результате ПР

Отсутствие ПР
при снижении
дозы

Д. Смерть возможно связана с ПР

Неизвестно

Е. Смерть не связана с ПР

Ж. Исход не известен