Направление в поликлинику
Эпикриз - выписка диспансерной истории болезни в связи с выздоровлением и снятием пациента с учета в противотуберкулезных диспансерах, больницах и тубкабинетах ЦРБ и переводе его под наблюдение поликлиники общей лечебной сети
1. Ф.И.О. ________________________________________________________________________________________
2. Дата рождения _________________________________________________________________________________
3. Домашний адрес ________________________________________________________________________________
4. Место работы _________________________________________ профессия _______________________________
5. Состоял на учете в противотуберкулезном учреждении с ______________________________________________
6. Диагноз туберкулеза при взятии на учет ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
7. Диагноз при снятии с учета _______________________________________________________________________
8. Характер и распространенность остаточных посттуберкулезных изменений
_______________________________________________________________________________________________
9. Направляется в поликлинику N_________________ или поликлинику ЦРБ ________________________________
10. Рекомендации участковому терапевту или специалисту другого профиля по наблюдению больного:
- флюорография орг. гр. клетки - 2 раза в год в течение первых 3-х лет;
- при наличии кашля с мокротой - бактериоскопия мазка мокроты с краской по Цилю-Нельсену;
- консультация фтизиатра при подозрении на рецидив туберкулеза;
- по трудоустройству: не имеет права работать в родильных домах, детских больницах, санаториях, детских воспитательных учреждениях - для детей раннего и дошкольного возраста.
Дата __________________________ Фамилия и подпись фтизиатра ______________________________________
Фамилия и подпись зав. диспансерным отделением ___________________________________________________
Документ сверен по:
"Рассылка".