Приложение 5
к Приказу Министерства
здравоохранения РБ
от 22 июня 2004 г. N 452-Д
| |
Лечебно-профилактическое учреждение, направляющее пациента (прописью, угловой или продольный штамп) | Адресат (куда направлен пациент) |
|
|
|
Направление заполняется лечащим врачом, несущим ответственность за полноту сведений. При отсутствии необходимых данных, документов, при опоздании исследования не производятся. Фамилия, и.о. пациента _________________________________________________ Пол: М/Ж Полная дата рождения ______________________ Паспорт: серия ________N ____________ Страховой полис ________________________ История болезни/амб. карта N ___________ Клинический диагноз _____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Данные предшествующего обследования (краткое изложение протоколов исследований, указать даты): ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Область исследования ____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Задача компьютерной томографии __________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Противопоказания для внутривенного введения контрастных веществ _________________ Дата оформления _____________ Лечащий врач ___________________________________ (подпись, личная печать) Уполномоченное лицо ЛПУ _________________________________ Печать медицинского учреждения |
Дата проведения компьютерной томографии: ___________________ Время: ____________
Документ сверен по:
"Рассылка".