О распределении исследований на магнитно-резонансных и компьютерных томографах

Лечебно-профилактическое учреждение, направляющее пациента
(прописью, угловой или продольный штамп)

Адресат (куда направлен
пациент) - обвести

РДЦ (РКБ им. Куватова)
РДКБ
РКБ N 2 БСМП

Направление заполняется лечащим врачом, несущим ответственность за полноту
сведений. При отсутствии необходимых данных, документов, при опоздании
исследования не производятся.

Фамилия, и.о. пациента _________________________________________________ Пол: М/Ж
Полная дата рождения ______________________ Паспорт: серия ________N ____________
Страховой полис ______________________ История болезни/амб. карта N _____________
Клинический диагноз _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Данные предшествующего обследования (краткое изложение протоколов исследований,
указать даты):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Область исследования ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Задача магнитно-резонансной томографии __________________________________________
________________________________________________________________________________
Противопоказания для внутривенного введения контрастных веществ _________________
Дата оформления _____________ Лечащий врач ___________________________________
(подпись, личная печать)
Уполномоченное лицо ЛПУ _________________________________
Печать медицинского учреждения